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Principes de tarification de l'assurance maladie complémentaire

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À l'intérieure de la méthodologie du calcul des taux de renouvellement des garanties dites « à expérience », plusieurs facteurs importants sont considérés :

L'assureur tient compte de l'expérience de réclamation de votre groupe d'une part et de la performance de son portefeuille ou si vous préférez, de l'ensemble des autres entreprises qu'il assure, d'une autre part. Cette méthode de tarification permet de protéger les groupes de petite et moyenne taille de grandes fluctuations de taux dues à des réclamations élevées. Pour les groupes de 100 participants et plus, l’assureur tient habituellement compte des réclamations de votre groupe uniquement.

Le facteur de crédibilité représente le poids ou l'importance qu'accorde l'assureur à l'expérience de votre groupe.

Généralement, les résultats d'une entreprise de petite taille sont moins crédibles que ceux d'un groupe de plus grande envergure. Donc, ceux-ci seront considérés avec moins d'importance dans le calcul du renouvellement.

Les frais d'administration de l'assureur sont un autre élément important dans l'établissement des taux. Les frais sont basés en pourcentage de la prime et varient selon la taille du groupe. Un pourcentage inférieur de frais est exigé pour les groupes de plus grande taille puisqu'il y a plus de volume de primes.

L'établissement et/ou la variation des réserves joue également un rôle lors du calcul de la tarification puisque celles-ci sont établies pour pallier à des réclamations encourues mais non rapportées à l'assureur. Lors d'un premier renouvellement, l'assureur se doit de bâtir cette réserve et dans la majorité des cas, cela a un effet néfaste lors de la négociation puisque celles-ci sont considérées au chapitre des pertes de votre dossier bien qu'elles soient artificielles. Lors de renouvellement subséquent, uniquement la variation de la réserve est prise en considération de là l'importance de considérer une relation à long terme avec un assureur.

Le facteur de tendance est un facteur qui prévoit l’augmentation prévues des réclamations attribuable à l’inflation, à la hausse du taux d’utilisation, au lancement de nouveaux médicaments et traitements et au retrait de certains services de la liste des services couverts par l’État.

L'érosion de la franchise : l'impact de la franchise perd de sa valeur au fil des ans puisque les médicaments eux-mêmes sont sujet à des facteurs d'inflation de près de 12% par année. Or, logiquement nous devrions majorer la franchise du même niveau que l'inflation pour retirer les mêmes résultats et cela n'est rarement pris en ligne de compte.

Les réclamations mises en commun sont les réclamations qui dépassent un seuil déterminé, qui sont exclus des réclamations réglées dans chaque période analysée de manière à ne pas influencer les résultats techniques.

Les frais de mise en commun sont de frais que l’assureur tiendra compte dans l’établissement de ses calculs actuariels. Il s’agit là de sommes appliquées à un fond de réserve pour pallier à des réclamations majeures. On y retrouve dans ces frais une prime pour l’assurance voyage et au Québec, une prime pour la portion mutualisée des médicaments dépassant un certain seuil selon une grille établi par la SCAMQ.

Depuis janvier 2013, l’Association canadienne des compagnies d’assurance (ACCAP) annonce une entente de mutualisation de médicaments appelée EP3. La mutualisation vise à protéger les employeurs et les titulaires de polices contre une pleine augmentation des primes lorsque les pourcentages de pertes d’assurance médicaments sont élevés et récurrents d’année en année. Essentiellement, le nouveau système vise à prendre en charge les grands réclamants d’un groupe et les risques catastrophiques.

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